游科医生的科普号

定义 肝内钙化灶是一种较为常见的疾病，由钙盐异常沉积在肝组织内所致，患者多无明显症状，常在体检或因其他疾病进行检查时被发现。部分患者无特殊疾病，居家观察即可，预后良好；部分继发于慢性肝炎、肝结核、肝包虫病、肝脓肿、肝癌等疾病，应先明确病因，采取对因、对症综合治疗。 发生机制 肝内钙化灶的具体发病机制不清，可能与患者体内钙、磷代谢障碍有关，机体血钙、血磷水平升高，钙盐异常沉积在正常肝组织，或炎症、结核、寄生虫、脓肿、肿瘤等造成肝组织损伤坏死，继发钙盐沉积，形成肝内钙化灶。 病因 肝内钙化灶可包裹坏死或损伤的组织，并促进其恢复，故引起肝脏损伤的因素都可能引起肝内钙化灶，如慢性肝炎、肝结核、肝包虫病、肝脓肿、肝癌等疾病，以及某些药物、吸烟、饮酒、营养不良、进食霉变食物或污染的水源等因素。此外，肝内钙化灶也可见于无基础疾病者。 疾病因素 引起肝内钙化灶的常见病因有以下几种。 感染性疾病 肝组织被病毒、细菌、寄生虫等破坏，为修复损伤，发生钙化以促进恢复，常见疾病有肝炎、肝结核、肝脓肿、肝包虫病、肝血吸虫病等。 肿瘤性疾病 在良性及恶性肿瘤破坏的肝组织修复过程中，或肿瘤异常分泌使体内钙盐代谢紊乱，可引起钙化形成肝内钙化灶，常见疾病有肝癌、肝血管瘤、肝转移性肿瘤等。 药物因素 经常口服避孕药，或使用雌孕激素、某些免疫抑制剂等治疗疾病，会造成肝组织损伤，与钙化灶的形成有一定关系。 环境因素 生活在有寄生虫、结核杆菌、肝炎病毒等污染的疫水区域；或生活环境拥挤，经常接触患有传染性疾病人群等，都容易造成肝脏疾病，继发肝内钙化灶。 生活方式 不注意饮食卫生、进食霉变食物、营养不均，以及抽烟、酗酒等不良生活习惯，也可能引起肝内钙化灶。 就诊科室 大部分肝内钙化灶患者应先到肝病科或消化内科就诊。 经诊断，若患者有肝炎、肝结核、肝脓肿、肝包虫病、肝血吸虫病等感染性疾病，应到感染科就诊。 经诊断，若患者有肝癌、肝血管瘤、恶性肿瘤肝转移等情况，应到肝胆外科、普外科或肿瘤科就诊。 相关检查 实验室检查 血常规：血液各成分量的变化，对肝脏疾病的类型、程度、进展情况有一定提示意义。 尿常规：若患者尿胆红素阳性、尿胆原阳性，提示有肝细胞损伤。 肝功能检查：包括血清碱性磷酸酶、转氨酶、胆红素、转肽酶等，因疾病不同，会有不同程度的变化。 肿瘤标记物：如癌胚抗原(CEA)、癌抗原标志物(CA199、CA125) 、甲胎蛋白(AFP)等，对恶性肿瘤及其类型具有诊断价值，还可用于治疗后的预后评估和随诊监测。 病原学检查：可对肝炎病毒进行核酸检测、抗原抗体检查，能确定肝炎的类型。 其他：如电解质、粪便常规、隐血试验等，对肝脓肿、消化道恶性肿瘤肝转移等情况的诊断具有一定作用。 影像学检查 超声检查：可以初步显示钙化灶的位置、大小等信息，还能够检出肝内可疑占位，鉴别其囊性、实性，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。 CT：能显示肝脏与周围脏器的关系、进一步明确钙化灶的诊断，还可以显示肿瘤的位置、数目、大小、范围等。 MRI：对诊断肝脏肿瘤准确性高，有助于鉴别良性和恶性肿瘤，判断肝癌是否发生转移。 其他 病理活检：能进一步确诊肝脏结核、脓肿、肿瘤等疾病及钙化灶，利用免疫组化染色还能够帮助确定肝脏恶性肿瘤是原发还是转移。 疾病诊断 引起肝内钙化灶的疾病种类较多，现列举几种常见病因的诊断。 肝炎 根据患者乏力、肝区胀痛、食欲不振、厌油腻、黄疸等症状，以及既往感染、免疫力下降、应用肝损伤药物等病史，可以初步诊断肝炎，结合抽血化验肝功能、病毒等项目，可以进一步明确肝炎诊断。 肝结核 患者既往可能有结核病史或结核患者接触史，表现为低热、干咳、咯血、交替性腹泻、便秘等肺、消化道受累的症状，结合实验室检查、超声、CT、MRI检查能提高诊断的准确率，抗结核治疗效果良好是确诊的重要依据之一。 肝包虫病 若患者因工作或旅游曾到过包虫病疫区，并出现黄疸、腹水、肝区胀痛、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，应高度怀疑本病，B超检查发现“双层壁”“弧形钙化”，即可诊断。 肝脓肿 根据高热、肝区痛、肝脏肿大、右上腹痛等症状，结合腹部影像学检查，可基本确定诊断，如在超声引导下穿刺抽出脓液进行培养，可协助确定致病微生物类型。 肝癌 根据患者既往慢性肝病史、长期饮酒史，腹部疼痛、腹部存在肿块等，可以初步考虑存在肝癌，可进一步进行肿瘤标记物和影像学检查明确诊断。 治疗 治疗肝内钙化灶的前提为明确有无基础性肝脏疾病。大多数患者，可定期观察随访；対于有明确肝脏疾病的患者，以对因治疗为主，必要时辅以对症治疗，根据疾病的类型选择恰当的治疗方法，改善患者症状。 家庭处理 合并严重肝脏疾病且症状严重的患者，可以选择卧床休息，恢复后可适当运动。 调节饮食结构，多摄入高蛋白、低脂、富含维生素的食物，保证能量供应。 注意饮食卫生，保证水源清洁，不吃霉变食物等。 专业治疗 肝内钙化灶应以明确病因、及时对因治疗为原则，必要时辅以对症治疗。 肝炎 以药物治疗为基础，如病毒性肝炎患者有指征时需要接受抗病毒药物治疗；自身免疫性肝炎则需要接受免疫抑制剂治疗；服用保肝药物及抗纤维化药物能控制炎症和纤维化的发展。 肝结核 药物是治疗结核病的基石，治疗原则为早期、规律、全程、联合、适量，常用药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。当结核病灶进一步扩大，伴有腹膜炎、出血，或药物治疗失败时，可以选择手术切除部分病变肝组织。 肝包虫病 手术完整切除病灶是治疗肝包虫病的主要方法，病情较重者可以选择姑息性切除，部分条件允许者可选择肝移植术。药物治疗是手术治疗的重要辅助手段，首选的抗包虫药物是阿苯达唑。若患者有营养不良、贫血、肝功能损伤、电解质紊乱等情况时，可给予肠外营养支持、输血输液、保肝药物等对症治疗。 肝脓肿 以药物治疗为主，应尽快在医生指导下使用抗生素类药物控制感染，脓液较多时可以选择引流术，使脓液排出。少数经药物及引流治疗效果不佳的患者，可以选择手术切除肝病灶。若患者有发烧、电解质紊乱等情况，可以服用退热药物、输液等进行对症治疗。 肝癌 通常选择进行手术切除肿瘤灶，对于失去手术机会的中晚期患者，可以进行射频消融治疗和血管介入治疗，部分有条件的患者可以选择肝移植术。此外，抗病毒药物、保肝药物治疗是提高手术疗效的基础，同时，靶向药物及免疫制剂治疗为肝癌患者提供了新的选择。

疾病定义 胆管癌（carcinoma of bile duct）是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。 疾病类型 胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，肝外胆管癌又可以分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。 根据肿瘤大体类型，肝内胆管癌分为肿块型、管周浸润型和管内生长型；而肝外胆管癌则分为息肉型、结节型、硬化缩窄型和弥漫浸润型。 根据肿瘤的组织学特点，肝内胆管癌可为腺癌、腺鳞癌、鳞癌或黏液表皮样癌等；而肝外胆管癌可为腺癌、黏液腺癌或透明细胞腺癌等。其中，肝内胆管癌和肝外胆管癌均以腺癌最为常见。 基本病因 胆管癌的发病原因尚不明确，其发病与以下危险因素有关。 已确定的危险因素 胆管-胰管汇合异常 胆管囊肿／残余胆管囊肿 复发性化脓性胆管炎 肝胆管结石 胆肠吻合术后的胆管炎症 华支睾吸虫（肝吸虫）感染 原发性硬化性胆管炎 病毒性肝炎 可能的危险因素 胆管癌可能的危险因素包括： HIV感染 环境或职业毒素暴露 糖尿病 IgG4型胆管炎 胆管癌癌前病变 胆管癌常见癌前病变需格外引起重视，包括： 胆管上皮内瘤变 导管内乳头状肿瘤 胆管微小错构瘤 胆管癌因肿瘤发生部位及大小不同，临床表现不尽相同。 肝内胆管癌患者早期常无特殊临床症状，肝门部或肝外胆管癌患者多可出现黄疸； 肝内胆管癌患者随着病情进展可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等； 肝门部或肝外胆管癌患者黄疸症状随时间延长而逐渐加深，出现大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒表现。伴随症状有倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。若出现右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎。 典型症状 胆管癌因肿瘤部位及大小不同，临床表现不尽相同。 肝内胆管癌早期常无明显症状，直至病灶进展增大，引起胆道梗阻所致胆汁淤积、引流不畅时才出现相应症状，肝门部或肝外胆管癌患者多可出现黄疸。 随着病情发展可能出现右上腹痛，恶心，腹部肿块，恶心，呕吐，黄疸随时间延长而逐渐加深，大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒。 胆管癌常常伴随着倦怠、乏力、体重减轻等全身表现。 伴随症状 胆管癌患者可伴有胆道感染、胆管炎，典型症状为右上腹疼痛、寒颤、高热、畏寒，严重者甚至可出现休克表现。 相关检查 体格检查 除一般全身体格检查外，胆管癌患者体查常具有以下特征性表现。 胆囊肿大 中、下段胆管癌可触及肿大的胆囊， Murphy氏征 可呈阴性，而上段胆管癌胆囊一般不肿大，反而缩小。 肝大 肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可压迫门静脉导致门静脉高压甚至上消化道出血。晚期患者甚至并发肝肾综合征，出现少尿、无尿。 实验室检查 肝功能检查 血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高。 凝血功能检查 胆道梗阻导致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，化验凝血功能，可有凝血酶原时间延长。 血常规检查 随着疾病的进展，白蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降。 肿瘤标志物检查 胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA125、CEA有一定价值。CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。 影像学检查 合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位、定性诊断及肿瘤分期。可选择超声、高分辨率螺旋CT、MRI、超声内镜、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、十二指肠镜检查等等。 超声检查 超声检查是胆管癌的首选影像学检查，肝内胆管癌可能仅表现为肝内局限性肿块，肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张，而肝外肝管不扩张。超声检查可以显示胆管内及胆管周围的病变，评价门静脉受侵程度。 在超声引导下还可以做经皮肝穿刺胆管造影（PCT）检查，穿刺抽取胆汁，行CA19-9、CEA、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。 超声内镜 超声内镜能更好地观察远端肝外胆道、局部淋巴结和血管，避免肠气干扰。对远端胆管肿瘤所致胆道梗阻，若其他影像学检查不能明确诊断，可选用超声内镜检查，并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺活检。 MRI MRI是诊断胆管癌的最佳方法，能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围，判断是否有肝脏转移。磁共振胰胆管成像（MRCP）可较好地显示胆道分支，可反映胆管的受累范围，对判断胆道梗阻有较高的敏感性（80%~95%）。可使用超声初步判断后选用MRCP进行全面评估。 正电子发射计算机断层扫描 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估。 经内镜逆行性胰胆管造影 经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）对下段胆管癌诊断帮助比较大，可同时防止内支架引流减轻黄疸，用于术前转变。 十二指肠镜 十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值。 病理学检查 胆管癌的病理学诊断对制定治疗方案十分重要。但对可根治性切除的胆管癌患者，一般不推荐行穿刺活检。 目前，手术治疗是胆管癌最为有效的治疗手段，也是首选治疗方案。 只要能获得根治性切除，无远处转移，且患者全身情况能够耐受，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。 胆管癌患者由于症状不典型、病变部位深等原因，导致诊断时已有较广泛的淋巴结转移、或远处转移，常无法做根治性切除手术，从而影响疗效。 对不能切除者， 新辅助化疗 方案有可能使肿瘤降期，增加根治性手术切除的机会。 急性期治疗 如肝外胆管癌合并急性化脓性胆管炎，需要及时胆道引流，解除胆道梗阻。 一般治疗 增强凝血功能 胆管癌所致的胆道梗阻常常导致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，导致凝血酶原时间延长，使得患者有出血倾向。因此，医生会在胆管癌的治疗过程中，监测患者的凝血功能，酌情补充维生素K、凝血因子等。 营养支持 胆管癌患者常会出现厌食等症状，导致营养物质的摄入减少，同时胆管癌患者常合并不同程度的肝功能损伤，会进一步加重患者的营养不良状况。因此，营养支持治疗是胆管癌一般治疗的重要组成部分。 胆管癌引起的胆道阻塞可能导致脂溶性维生素减少。随着疾病进展，白蛋白、血红蛋白减少，需进行必要的营养支持。医生对胆管癌的营养支持治疗会以肠内营养与肠外营养并重，由于胆管癌患者常有脂类消化障碍。因此，肠内营养应当注意脂肪含量不宜过高，避免脂肪性腹泻。 手术治疗 手术切除是治疗胆管癌的首要方法。只要胆管癌能获得根治性切除，患者全身情况能够耐受，无远处转移，医生都会建议患者积极行手术治疗，争取获得根治性切除。对不能切除者，新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期，增加根治性手术切除的机会。 手术效果主要取决于肿瘤部位、肿瘤浸润胆管的程度、手术中切除是否彻底，以及肿瘤是否有淋巴转移。 目前手术治疗的长期存活率不理想的主要原因包括：约5%的胆管癌是多病灶，约50%的患者伴有淋巴结转移，10%～20%的患者有腹膜和远处转移。 术前准备 术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险，医生一般不会术前常规胆道引流。但对伴有营养不良、胆管炎或术前胆红素水平＞200μmol/L且需行大范围肝切除者，会进行术前胆道引流。 手术方式 医生将根据患者胆管癌类型、肿瘤原发病灶、区域淋巴结转移、远处转移等情况确定胆管癌的分期，从而根据不同分期确定不同手术方案。 不同的胆管癌分期往往代表了不同的手术切除范围，医生会在权衡利弊后选择对患者预后最为有利的手术方案。对疑有淋巴结转移的患者，可能会根据术中淋巴结快速冰冻病理检查的结果决定是否行淋巴结清扫。 术后治疗及随访 根据术中及病理检查的具体情况，确定术后治疗及随访方案，必要时可通过多学科诊疗模式制定综合治疗方案。对有显微镜下阳性切缘或局部病灶残留的患者，术后可能会采用射频消融、微波固化、吉西他滨联合铂类抗癌药物等治疗。另外，有报道显示CT引导下大剂量短距放疗（CT-HDRBT）对胆管癌术后肝内复发有一定疗效。 术后2年内每3个月复查一次，术后2～5年内每6个月复查一次。 特别注意事项 胆管癌患者手术后常有T管引流，关于T管引流的护理需注意如下几个情况。 观察T管引流液情况 正常情况下胆汁呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。手术后24h内引流量约300～500ml，恢复饮食后要增加200～300ml/d，恢复一段后逐渐减少至200ml/d左右。 保证引流通畅 避免出现引流管受压、出现扭曲或者折叠。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时请及时告知医护人员，妥善处理。 预防感染 长期带管者，为预防感染引流袋需定期更换，严格按照无菌操作执行。引流管口周围的皮肤需用无菌纱布覆盖，保持干燥，防止胆汁浸润皮肤引起其他炎症。 T管拔除 T管拔除的时机应当遵从医嘱。 一般而言，若T管引流出的胆汁流量减少，及观察其色泽正常，可在术后10～14天，试行夹管1～2天； 夹管期间注意观察病情，是否出现发热、腹痛、黄疸等症状，之后经T管作胆道造影，造影后持续引流>24小时。 如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24～48小时，若患者没有其他不适，可给予拔管。 放/化疗 对于晚期不能行手术的患者，医生可能尝试通过放、化疗进行治疗。 放疗 对不能手术切除或伴有转移的胆管癌患者，植入胆管支架加外照射放疗的疗效非常有限，但外照射放疗对局限性转移灶及控制病灶出血有益。 化疗 对不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌，主要推荐吉西他滨联合铂类抗肿瘤药（顺铂、奥沙利铂等) 和（或）替吉奥的化疗方案，加用埃罗替尼可增强抗肿瘤效果。对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的 新辅助化疗 ，可能使肿瘤降期，使患者获得手术切除的机会。 中医治疗 该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。 其他治疗 介入治疗 胆道内支架可解除梗阻性黄疸，改善患者生活质量。对预判生存期超过3个月的进展期患者，胆道置入金属内支架较塑料内支架更为有利。 胆道腔内肿瘤光动力治疗或消融治疗，可使胆道腔内肿瘤细胞坏死、脱落，已在肝门部胆管癌的临床试验中显现出治疗价值和较好的安全性。但是，对于其在远端胆管癌的临床治疗价值和安全性，尚需更多高质量的临床研究结果支持。 姑息治疗 姑息性手术主要目的是缓解症状而非根治性手术，能解除患者痛苦，改善患者生存质量。对于不能行根治性手术的胆管癌患者可试行姑息性手术，有胆道梗阻而肿瘤不能切除的患者，置入胆道支架可使胆管充分引流，缓解症状，提高存活率。引流胆汁改善患者生存质量。 前沿治疗 目前，多种靶向阻断胆管癌发病机制主要信号通路的药物已批准用于临床试验。 EGFR抑制剂：西妥昔单抗、厄洛替尼、吉非替尼。 Raf激酶抑制剂：索拉非尼。 Her-2抑制剂：曲妥珠单抗、拉帕替尼。 血管内皮生长因子抑制剂：索拉非尼、贝伐单抗等。 部分临床试验表明，靶向治疗可弥补传统手术治疗、放疗及化疗等不足之处，在一定程度上改善胆管癌预后，但疗效相对有限。并且靶向治疗药物对治疗胆管癌的有效性与安全性，仍需更多大样本前瞻性随机临床研究的支持。 预后 胆管癌起病隐匿 , 通常发现较晚，延误了最佳治疗时期，总体预后不良。 未经治疗的胆管癌出现临床症状后平均存活时间约3～4个月。合理、彻底的手术治疗方式对于胆管癌患者的预后有重要作用。 胆管癌的位置、病理类型、转移状态、肿瘤生物学特征和对综合治疗方案是否敏感对胆管癌预后均有一定影响。早期诊断，争取根治性或联合切除的扩大根治术，是改善胆管癌患者预后的最佳方法。 并发症 吻合口瘘 由于吻合口瘘，可导致胆汁外溢局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎。 胆道感染 胆管癌所致的胆道狭窄、胆汁引流不畅可能导致胆道感染，表现为右上腹疼痛、寒颤、高热、黄疸，严重者甚至可出现休克。 胆源性肝脓肿 由于胆道感染后细菌沿胆管上行，侵入肝脏引起炎症反应，表现为高热、肝胀大并有触痛，右上腹压痛明显或出现腹肌紧张，部分患者可出现黄疸。 复发/转移 恶性肿瘤的复发或转移为其疾病的固有特征，理论上来说一旦患者诊断恶性肿瘤，不论其分期早晚及治疗后时间长短，该患者都有复发或转移的可能。 胆管癌转移方式包括以下几种： 直接浸润 肝门部胆管癌可直接浸润至对侧肝管、胆总管、胆囊、肝脏等，下段胆管癌患者癌细胞可浸润入胰腺内。 淋巴结转移 肝动脉旁淋巴结往往是最先受侵犯的淋巴结，然后转移至肝总动脉的淋巴结，进一步至胰腺上缘及十二指肠后淋巴结和腹腔淋巴结。 神经血管浸润 胆管癌可以沿神经间隙浸润转移至肝，也可以转移至腹膜后神经节，这种“跳跃”转移是胆管癌具有特征性的转移方式； 门静脉与肝动脉和胆管紧邻，并被肝十二指肠韧带和Glisson鞘包裹，因此门静脉往往是最常受累的血管，而门静脉癌栓的形成无疑增加了手术的难度，甚至成为手术的禁忌证。

疾病定义 胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”，其发病率和死亡率都高居全球和我国恶性肿瘤的前十位。 疾病类型 胰腺分为头、颈、体、尾四个部分，各部分之间并无明显的解剖界限，其中胰头膨大，被十二指肠包绕。根据发病的部位，胰腺癌主要可以分为以下两类。 胰头癌，多见，占70%～80%； 胰体尾部癌。 根据WHO分类，胰腺癌病理分型按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，起源于腺管上皮的导管腺癌占全部胰腺癌中的80%～90%。另外有比较少见的类型，包括黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌、腺鳞癌和和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤。 基本病因 癌前病变 癌前病变是组织的病理性状态，并非是癌，但在其基础上可能会增加组织癌变的几率，进一步发展癌变。胰腺导管上皮的不典型增生是胰腺癌的癌前病变。胰腺导管内乳头状黏液瘤亦是一种癌前病变。 基因异常 近年来，关于胰腺癌基因突变的研究很多，已经发现携带BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、MLH1和ATM等基因突变的个体患胰腺癌风险显著上升。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 遗传因素 越来越多的证据表明有些胰腺癌与遗传有关。一级亲属有胰腺癌病史者，其患胰腺癌的概率会大大增加。此外，多种消化系统的遗传性疾病都与胰腺癌关系密切，比如Peutz－Jeghers综合征（家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病）、Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）、家族性腺瘤息肉病等。 诱发因素 长期吸烟 长期吸烟是公认的胰腺癌的危险因素，吸烟数量与胰腺癌死亡率成正相关，可能与烟草中含有致癌物质有关。戒烟20年后可使患胰腺癌的风险降至与正常人群相当。 不良的饮食习惯 如长期饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、长期大量饮用咖啡等，可以通过刺激胰腺分泌，诱发胰腺炎，导致胰腺癌发生风险增加。 肥胖 尤其是体质指数（ BMI ）≥ 35kg/m 2 时，胰腺癌患病风险增加50%。 胰腺的慢性损害 一些累及胰腺的慢性疾病会增加胰腺癌的患病风险。 慢性胰腺炎，特别是对于家族性胰腺癌患者，可能成为胰腺癌的诱因。 病史超过10年的糖尿病患者，罹患胰腺癌的风险也明显增加，但因果关系未明。新近发生糖尿病、年龄>50岁、没有糖尿病家族史者，发生胰腺癌的危险性增加。 典型症状 腹部不适或腹痛 是胰腺癌最常见的首发症状，多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。可逐步发展为持续性、进行性加重的中上腹疼痛，或者持续腰背部剧痛，夜间疼痛明显，仰卧时腹痛会加重，而俯卧位、蹲位、弯腰、蜷曲侧卧等姿势，可稍微减轻疼痛。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。 黄疸 表现为皮肤、巩膜变黄，小便深黄，大便呈陶土色，伴皮肤瘙痒，并进行性加重。是胰头癌最重要的临床表现。 糖尿病相关症状 新发糖尿病是本病的早期表现，50%的病人确诊胰腺癌时伴有糖尿病。 消瘦和乏力 起病之初即可出现明显的消瘦，体重下降，晚期出现恶病质，患者极度消瘦，呈“皮包骨头，形如骷髅”，贫血、无力，甚至完全卧床，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭。 消化道症状 没有食欲，腹胀，消化不良，腹泻，或便秘。有的患者可以出现恶心、呕吐。如果肿瘤压迫十二指肠，还会出现消化道梗阻或出血。 伴随症状 胆道疾病表现 癌肿导致胆道梗阻同时合并感染时，可以出现胆道结石类似的症状，如右上腹疼痛，寒战高热，黄疸等。 精神或情绪障碍表现 部分病人可以出现抑郁、焦虑、狂躁等精神或情绪障碍表现。 低热 持续或间歇性低热。 40岁以上新近有以下表现者应警惕胰腺癌可能，尽早就诊。 持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降； 不能解释的进行性消瘦； 新发现糖尿病，或者糖尿病突然加重； 多发性深静脉血栓，或游走性静脉炎； 有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者。 就诊科室 胰腺癌应在普外科、消化科或肿瘤科就诊，也有少数患者因黄疸而就诊于传染科或肝病专科。 相关检查 体格检查 除了消瘦、皮肤巩膜黄染、腹部压痛外，医生体检可以摸到肿大的肝脏和胆囊，有时可以在上腹部摸到一个质地坚硬的肿块。 实验室检查 血淀粉酶 可有增高，空腹或餐后血糖可以升高。 总胆红素和直接胆红素 有胆道梗阻时查肝功能可以看到总胆红素和直接胆红素升高。 碱性磷酸酶和转氨酶 这两项指标可能正常，也可能升高。 肿瘤标志物 胰腺癌没有特异性的肿瘤标志物，但有几种常见的肿瘤标志物可显著升高，包括CEA、CA199、CA125等，可用于辅助诊断、监测治疗疗效和复发，尤其是CA199最为常用，血清CA199>37U/ml作为阳性指标，重复检测效果通常优于单次检测，重复测定应至少相隔14天。 影像学检查 B超 可用于患者初诊时的常规检查，因胃肠道内气体、患者体型等因素影响，胰腺经常显示不清，若看到胆道和胰管的扩张，可有一定的提示作用。 增强CT 是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，可用于定位、定性诊断、鉴别诊断和分期。 MRI及MRCP 磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）不作为诊断胰腺癌的首选方法，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充。 MRCP可以更清楚地显示胰管和胆管的梗阻和扩张部位及程度，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断。 PET-CT 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。 内镜超声 内镜超声（EUS）不仅可以发现较小的胰腺癌，更重要的是，可以在EUS引导下对发现的病变进行穿刺活检，鉴定病变的良恶性。 病理学检查 这是确诊胰腺癌的金标准。除了手术外，获得病理学标本的方法还包括EUS或CT引导下穿刺活检、腹水细胞学检查、腹腔镜探查活检等。 多学科综合诊治是胰腺癌治疗的基础。临床上多个科室的医生会根据每个患者的身体状况、肿瘤部位和大小、侵犯的范围、黄疸水平和肝肾功能情况等，通过多学科的讨论和协作，为患者制定个体化的综合治疗方案。 胰腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、介入治疗和支持治疗等。 根据胰腺癌与周围血管的关系和远处转移情况，胰腺癌可以分为可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、不可切除胰腺癌，这三种情况所对适用的治疗方式不同。 对于可切除胰腺癌，尽早行根治手术，术后根据病理和患者情况选择辅助治疗。 对于可能切除胰腺癌，可以先给予新辅助治疗（即手术前先给予化疗），再评估能否手术切除。 对于不可切除胰腺癌，可以采取化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗；对于不能耐受放化疗者，可以给予营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。 药物治疗 这里的药物治疗主要指对胰腺癌患者的支持治疗，使患者可以接受手术、放疗、化疗等。 镇痛 胰腺癌患者的疼痛可能会非常严重，医生会根据情况给予镇痛药物。 镇痛药物治疗遵循WHO三阶梯镇痛药物治疗。以阿片类药物为主。如药物不能控制疼痛或副作用不能耐受，可以考虑无水酒精注射或手术止痛。 抗感染 如果患者合并胆道感染，医生会及时予抗感染治疗。 控制血糖 胰腺癌患者可能存在血糖波动，或者同时患有糖尿病，这些患者均应接受规范化降糖药物治疗。 营养支持 对于晚期恶病质的患者，可以根据其胃肠道功能和全身营养状况给予肠内外营养制剂支持。 其他 对于因胰腺外分泌功能不足导致营养吸收障碍的患者，可给予胰酶替代治疗。 化疗 晚期患者或手术前后的患者都应该进行化疗。 胰腺癌对化疗不敏感，推荐吉西他滨、氟尿嘧啶类（包括卡培他滨、S1）等单药方案化疗6个月，对于一般情况较好的患者，可以采取联合化疗方案。 放疗 放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段，特别是放化疗结合，是局部晚期胰腺癌的首选治疗方式。目前，胰腺癌术后放疗的作用价值尚存争议。 因胰腺癌对放疗的抵抗性较高，同时相邻器官对放射的耐受差，所以调强放疗技术以及立体定向放射治疗技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，放疗剂量模式也逐渐向高剂量、少分次（大分割放疗）方向改变，这使得胰腺癌的局部控制率、疼痛缓解率以及生存率都获得了改善和提高。 手术治疗 手术切除是胰腺癌患者获得治愈和长期生存的唯一有效方法，但是超过80%的患者因确诊较晚失去根治手术的机会。 胰十二指肠切除术（Whipple手术）是胰腺癌最常用的根治手术，切除范围为包括胰头（包括钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管，以及相应区域的淋巴结。 根治性胰体尾联合脾脏切除术：胰体尾癌推荐进行。 全胰切除术：肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。 术后应遵照医嘱定期随访，术后第1年，建议每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次；之后每6个月随访1次，随访内容包括血常规，肝肾功能，肿瘤标志物检查，以及影像学检查等。 介入治疗 可在X光、超声或CT等引导下进行经动脉灌注化疗、消融治疗等。 如有黄疸、梗阻或者出血等情况的患者，可以通过经皮经肝内支架引流（PTBS）、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、消化道支架植入术、血管栓塞治疗等介入治疗来缓解黄疸、止血、解除或减轻梗阻。 中医治疗 中医药可帮助胰腺癌患者术后功能恢复，减少放化疗毒性反应，改善生活质量，可单独或与其他抗胰腺癌药物联合应用。但其用于治疗胰腺癌的具体疗效还有待更多的研究证实。 前沿治疗 靶向药物，如靶向血管的贝伐珠单抗、靶向表皮生长因子及其受体的西妥昔单抗、厄洛替尼等与化疗药物联合，或者单用对胰腺癌有一定的疗效。 免疫治疗药物如PD-1抗体等对于一线化疗后病情出现进展的患者可以考虑选用，但使用前需进行与肿瘤的发生密切相关的基因检测（MSI或MMR检测）。 胰腺癌的预后极差，总体 5年生存率 仅约5%，接受根治性切除术的患者5年生存率也不超过20%。而未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月。 并发症 肿瘤直接导致的并发症 肿瘤压迫症状可导致胆道梗阻症状或十二指肠被侵犯后出血等。 肿瘤导致胰腺功能异常，新发糖尿病或已有糖尿病加重。 胰腺癌术后并发症 胰腺术后并发症的发生率较高，如胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟、腹腔出血等，严重者可致病人死亡。 复发/转移 胰腺癌的治疗周期长，很难达到完全缓解，较难界定复发。这类患者预后极差，常常发现时已经发生了肿瘤转移，最常见转移部位为肝脏。

疾病定义 肝内胆管结石（Hepatolithiasis）即肝胆管结石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的结石（即左右肝管汇合部以上各胆管中的结石），结石多呈棕黄色或黑色，易碎，细菌含量较高。该病多见于亚洲东部、南部国家，在我国局部地区属常见疾病。 流行病学 肝内胆管结石在不同地区发病率各不相同，但在亚洲发病率最高如中国、东南亚、韩国等。在西方国家，肝内胆管结石相对少见。 疾病类型 根据结石在肝内的分布范围、相应肝管和肝脏的病变程度，以及是否合并肝外胆管结石，可分为2个主要类型和1个附加型。 Ⅰ型 区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内。 Ⅱ型 弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况可分3种亚型： Ⅱa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。 Ⅱb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常伴有萎缩肝脏区段主肝管狭窄。 Ⅱc型：弥漫型伴有肝实质广泛纤维化而形成继发胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 E型 即附加型，指合并肝外胆管结石，根据Oddi括约肌功能状态，可分3个亚型： Ea：Oddi括约肌正常。 Eb：Oddi括约肌松弛。 Ec：Oddi括约肌狭窄。 肝内胆管结石主要成分为胆红素钙结石，其形成与胆道感染密切相关。此外，饮食、环境因素、遗传等因素都可通过影响胆红素钙的代谢，诱发肝内胆管结石。 基本病因 目前肝内胆管结石病因尚未完全清楚，目前认为主要与胆道感染（胆道慢性炎症）、胆道寄生虫（如蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道结构异常等有关。如胆道发生感染时，细菌会分泌各种酶促使胆红素钙过饱和，与胆汁中其它物质结合形成结石。结石和淤积的胆汁刺激胆管壁发生慢性增生性胆管炎，慢性增生性胆管炎是促使结石形成和术后复发的重要因素。 诱发因素 胆道感染； 胆道蛔虫； 低脂肪、低蛋白饮食可增加胆汁淤滞和细菌感染； 胆道畸形或病变。 患者一般表现为上腹痛、上腹隐痛不适、寒战、高烧等胆道感染症状，感染严重者还可能出现全身脓毒血症甚至感染性休克。 典型症状 根据症状严重程度可分为4类。 静止型 患者症状不明显或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检或因为其他疾病做超声等影像学检查时才被发现。 梗阻型 表现为黄疸、肝区（右上腹）和胸腹部疼痛不适、食欲减低、发热等胆道梗阻症状。 胆管炎型 表现为上腹痛、寒战、高热、黄疸，严重时可出现全身感染如脓毒症、感染性休克。结石刺激和胆管炎症较重波及到血管时可造成胆道出血，表现为腹痛、便血或呕血。 硬化型 疾病晚期会出现胆汁性肝硬化或门静脉高压症状，如肝脾肿大、黄疸持续且程度加重、腹水、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张、消化道出血等。 伴随症状 由于结石反复刺激胆管，部分患者可伴有恶心、呕吐症状。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或呕血。 当患者合并胆管炎或肝脓肿时，可伴有反复发热、食欲减退、体重减轻等症状。 肝内胆管结石可多年无症状。当有上腹或胸背部胀痛不适时，应及时就医明确病因；若出现寒战、发热、黄疸、肝区（右上腹部）明显疼痛，应立即就诊。 就诊科室 肝胆外科或胆道外科、消化内科。 相关检查 查体 肝区有压痛和叩击痛，少数患者可触及肿大的胆囊或肝脏。 实验室检查 血常规 合并感染时可出现外周血白细胞升高、中性粒细胞升高，提示胆道系统可能出现感染； 存在黄疸时，其血中胆红素水平往往升高，其数值越大代表胆道梗阻及黄疸的程度越重。 生化常规 可显示血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，提示肝功能受损。 肿瘤标志物检查 若糖链抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明显升高，需进一步检查排除肝内胆管结石合并胆管细胞性肝癌、胆管癌的可能。 影像学检查 B超 首选检查，根据肝内胆管内的强回声及其后方的声影可诊断，如能观察到结石和堵塞近端的胆管扩张，更能确诊。 CT 较为全面展示肝内胆管结石分布情况、胆管系统是否发生扩张和肝实质的病变程度，对肝胆管结石、肝硬化或癌变患者的诊断作用大。 磁共振胰胆管造影 可多角度显示肝内胆管树，准确评估肝内结石分布情况、胆管系统发生狭窄与扩张的部位和范围，以及肝实质病变程度。 根据病变程度选择合适的治疗方式，但一般主要依靠外科手术，肝内胆管结石外科治疗原则：去除病灶，取尽结石，矫正胆管狭窄，通畅胆道引流。 急性期治疗 胆管炎急性发作时，应立即就医控制胆道感染、预防胆道感染发展为急性梗阻性化脓性胆管炎。 一般治疗 通过经皮经胆管镜治疗（PTCS）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）途径取出部分患者的肝内胆管结石，取出结石。对不伴发胆管狭窄的肝内胆管结石、手术风险高、反复发作的患者或无法耐受手术治疗的患者较为适合。 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 对于位于左、右肝管内位置不深，无胆管狭窄的部分肝内胆管结石可通过ERCP取出。 经皮经胆管镜治疗（PTCS） 在影像学或超声帮助下，使用细针经皮肤穿刺结石所在的目标胆管，再扩张出一条可容纳胆管镜取石通路。应用于无狭窄的双侧肝内胆管结石、并发胆汁性肝硬化或多次手术后复发等手术风险较高的患者。 药物治疗 药物治疗主要包括退热、止疼、排石、利胆等对症治疗的药物。目前尚无能消除肝内胆管结石的药物，其治疗方法主要还是依靠手术。 手术治疗 肝胆管结石病微创外科治疗的手术方式包括：肝切除术、胆管切开取石术、胆肠吻合术。以上手术可在传统开腹手术、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成，原则上选择以病变肝切除和（或）胆道切开取石为主导的手术方式。 肝切除术 全麻下，医生通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径将病变的肝段、胆管和结石一起切除，是目前疗效相对较好的治疗方法。 适应症：病变肝叶或胆管内结石难以取尽的结石，难以纠正的胆管狭窄或囊状扩张、肝实质萎缩纤维化、合并肝脓肿或肝内胆管癌的患者。 胆管切开取石术 全麻下，医生通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径切开胆管直接取出石头或借助胆道镜将结石取出。 适应证：病变的肝段无明显萎缩、胆管无严重狭窄、取尽结石后肝内外无残留病灶、左右肝内胆管多发结石。胆管切开取石术后有一定的复发率，部分患者可能因结石复发需要再次手术。 胆管整形胆肠吻合术 全麻下将通过开腹、腹腔镜或达芬奇机器人途径将胆管直接与肠道吻合、连接在一起，通畅胆汁引流。 适应证：肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄，同时肝内病灶或胆管狭窄病灶可去除的患者，此外，对Oddi括约肌功能丧失、胆总管囊状扩张、肝门及肝外胆管癌变可考虑应用胆肠吻合术。 胆肠吻合术丧失了胆管下端Oddi括约肌的抗肠液反流功能，术后有反流性胆管炎、胆管再狭窄、结石复发等并发症，因而其手术适应证应严格掌握。 肝移植术 需寻找配型合适的肝脏，然后将患者病变肝脏切除后换成捐献者的肝。 适应证：全肝胆管内充满结石且无法取净、病变肝段或狭窄胆管范围广无法常规手术解决、伴有门静脉高压、胆汁性肝硬化严重的终末期肝内胆管结石的患者。 其他治疗 治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜的取石、碎石等治疗，主要是针对术后残留结石的治疗，目的是取尽结石、降低术后复发率。 前沿治疗 近年来、腹腔镜和达芬奇机器人微创手术治疗肝内胆管结石应用具有微创化、术后恢复快等优点，已逐渐应用于肝内胆管结石的治疗，但并非每个患者都适合微创手术，保证手术疗效是根本原则，需根据不同患者的病情特点选择开腹手术或微创手术。 此外，随着肝脏、胆道三维可视化和3D打印技术为代表的数字医学技术近年来飞速进展，可更精确的进行术前评估，准确模拟及预估实际手术中可能出现各种情况，在一定程度上降低了肝胆管结石病的术后结石残留率和结石复发率。 肝内胆管结石本质上是良性的，但目前被认为是一种难以治愈性疾病, 早期发现就医及治疗的远期疗效相对较好，但大多数患者发病时已有严重并发症，远期预后相对较差。肝内胆管结石已明确为胆管癌的高危因素，当发展至胆管癌时，预后更差，平均5年生存率仅为5％~10％。 并发症 急性化脓性梗阻性胆管炎 最常见并发症，随着疾病的进一步发展，患者还可出现脓毒血症、感染性休克。 胆源性肝脓肿 当胆管内存在感染时，细菌进入血循环，在肝脏内形成单发的或多发的脓肿，会出现全身感染症状、肝区压痛和叩击痛。 胆管支气管瘘 一些肝脓肿还可能穿破膈肌至肺，表现为咳出的痰含有胆汁或结石。 胆道出血 当胆管内的炎症严重并波及到血管时，表现为突发胆绞痛、呕血或便血。 肝硬化 疾病发展到晚期， 由于长期胆管梗阻、胆汁淤积导致胆汁性肝硬化，出现黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝内胆管癌 是肝内胆管结石的晚期并发症，表现为腹痛持续、消瘦，反复胆道感染等症状。 肝内胆管结石日常管理的重点在于改善饮食习惯，避免食用可能含有蛔虫卵的食物；其次，控制体重，养成良好的饮食、运动习惯对该病的预防也非常重要；最后，养成定期体检的习惯，肝内胆管结石拖延到黄疸或胆汁性肝硬化甚至癌变时就医，治疗会十分棘手。 家庭护理 家属应及时为患者进行心理疏导，以缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪，提高生活质量。其次，定期复查，在医生指导下进行治疗和预防。 日常生活管理 注意饮食卫生、避免食用可能含有蛔虫卵的食物； 注意饮食均衡，避免营养不良； 少食多餐，不可暴饮暴食，确保体内营养摄入量均衡。 日常病情监测 建议普通群众每年进行常规体检，有结石家族史的患者可以增加体检的频率，每年1~2次；肝内胆管结石患者，注意关注自身症状的变化，定期复查超声，关注肝内胆管结石的情况。 特别注意事项 术后6周~8周进行门诊初始随访，评估有无结石残留及复发，如存在可及时处理。定期复查血常规、肝功能及肝胆B超，必要时复查肝脏CT和磁共振胰胆管造影（MRCP）。 预防 注意饮食卫生，不食用可能含有蛔虫卵的食物；少食用动物内脏等油腻食物。饮食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有丰富维生素的蔬菜水果为主。 加强体育锻炼，控制体重，注意营养均衡、避免营养不良。 定期体检，及时发现先天存在的胆道发育异常，并及时治疗，预防肝内胆管结石。

脂肪性肝病，简称脂肪肝，是各种原因引起的以肝细胞弥漫性脂肪变为病理特征的一种临床综合征，换句话说就是，肝细胞内堆积了太多脂肪，影响了肝脏正常功能。 根据肝细胞脂肪变的程度，脂肪肝分为轻度、中度和重度。 轻度脂肪肝指5%至32%的肝细胞有脂肪变； 中度脂肪肝指33%至65%的肝细胞有脂肪变； 重度脂肪肝指66%以上的肝细胞有脂肪变。 超声波、CT、磁共振等影像学检查诊断的脂肪肝指弥漫性脂肪肝，可伴有或不伴有正常肝组织；局灶性脂肪肝是特殊类型的脂肪肝；不均质性脂肪肝、脂肪肝趋势、肝脏脂肪浸润可能是弥漫性脂肪肝的早期或恢复期的表现。 脂肪肝是一组异质性疾病，由遗传易感、环境因素与代谢应激相互作用导致，以肝细胞脂肪变为病理特征的，主要包括酒精性脂肪性肝病（简称酒精性肝病）、非酒精性脂肪性肝病以及特殊类型脂肪肝，其中以非酒精性脂肪性肝病最常见。 典型症状 起病隐匿，发病缓慢，一般无症状。 少数患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍、便秘等症状。 部分患者有肝脏肿大，少数患者还可伴有脾脏肿大。 发展到肝硬化失代偿期时与其他原因所致的肝硬化症状相似。 治疗 酒精性和非酒精性脂肪性肝病属于不良生活方式相关的慢性肝病，需长期综合治疗，合理膳食、戒烟限酒、体育锻炼、保持良好心态、谨慎用药是治疗脂肪肝的基本方法。 去除病因和危险因素，如坚持戒酒、停用可疑肝毒药物或脱离接触肝毒物质、减少体重和腰围，可使单纯性脂肪肝完全消退，并可促进肝脏炎症损伤和纤维化的缓解； 抗炎保肝药物主要用于肝酶持续增高以及脂肪性肝炎和肝纤维化患者； 对于并存高血压、高血脂、高血糖等代谢紊乱的脂肪肝患者，还要根据相关指南选用降血压、调血脂、降血糖等药物防治代谢和心血管并发症。 急性期治疗 对于妊娠急性脂肪肝、 HELLP综合征 、 Reye综合征 等急性脂肪肝患者，以及重度甚至重症酒精性脂肪性肝炎患者，需要参照重症肝炎和肝衰竭的治疗方法，给予重症监护和积极的救治。此外，及时终止妊娠对于妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征患者可起到去除病因的良好效果。 一般治疗 合并超重、肥胖以及近期体重增加和“隐性肥胖”的脂肪肝患者，需要节制饮食、增加运动和修正不良行为，以减少体脂含量并防治肌少症。不管有无肥胖，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者一年内体重下降3%~5%就能改善肝脂肪变，体重下降7%~10%还可以使血清转氨酶降至正常水平，并可改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纤维化。 健康饮食 对于合并超重或肥胖的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病患者： 适当控制膳食热量摄入，建议每日减少2092~4184 千焦（500~1000千卡）热量； 调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸以及膳食纤维和水份的摄入； 一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。 合理锻炼 避免久坐少动，坚持大步、快步等中等量有氧运动，每次30至60分钟，每周5次；或者每天高强度有氧运动 20分钟，每周3次，同时做8-10组阻抗训练，每周2次。 避免加重肝损伤 避免极低热卡饮食减肥，避免使用可能有肝毒性的中西药物，慎用保健品，限制饮酒并避免过量饮酒，以及有效治疗睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、小肠细菌过度生长等可能加剧肝脏损害的并存疾病。 药物治疗 当3~6月的生活方式干预未能改善脂肪肝患者的代谢心血管危险因素时，建议接受相关药物减肥、改善胰岛素抵抗、降血糖、降血压和调血脂，肝酶持续异常特别是疑似脂肪性肝炎和肝纤维化时则需联合应用保肝抗炎药物。然而，患者仍需改变不良生活方式，并避免选择可能会增加体重和代谢紊乱的药物。 针对代谢紊乱的药物治疗 奥利司他 体质指数（BMI）≥30 kg/m 2 的成人和BMI≥27 kg/m 2 伴有高血压病、2型糖尿病、血脂紊乱等合并症的成人，可以考虑应用奥利司他等药物减肥，但需警惕减肥药物的不良反应。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 可以安全用于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者高血压病的降压治疗。 贝特类药物 对于血清甘油三酯大于5.6 mmol/L患者，建议应用贝特类药物降低血脂和预防急性胰腺炎，但需警惕其肝脏毒性。 他汀 除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代偿，他汀可安全用于NAFLD和NASH患者降低血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件。他汀使用过程中出现无症状性孤立性血清转氨酶增高，通常无需减量或停用他汀。 二甲双胍 尽管二甲双胍对NASH并无治疗作用，但其可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和辅助减肥，建议作为一线药物用于NAFLD患者T2DM的预防和治疗。 利拉鲁肽 人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物利拉鲁肽不仅具备多重降糖机制，而且能够减肥和改善胰岛素抵抗，适合用于肥胖的2型糖尿病患者的治疗。 吡格列酮 吡格列酮虽然可以改善NASH患者血液生化学指标和肝脏组织学病变，但该药在中国患者中长期应用的疗效和安全性尚待明确，建议仅用于合并2型糖尿病的NASH患者的治疗。 针对肝脏损伤的药物治疗 用药时机 无论是酒精性还是非酒精性单纯性脂肪肝，有效改变生活方式就能减轻肝脏脂肪沉积，无需应用保肝抗炎药物。 酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及特殊原因脂肪肝合并转氨酶升高等肝功能生化指标异常者，需要应用保肝抗炎药物治疗。 用药选择 至今尚无公认的保肝抗炎药物可推荐用于脂肪肝患者肝损伤的常规治疗，多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素（宾）、双环醇、甘草酸制剂、维生素E等对NASH的治疗效果有待进一步临床研究证实。 目前尚未明确保肝抗炎药物治疗的最佳疗程，建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上。 至今尚无有效药物可推荐用于NASH患者预防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲双胍、他汀等对肝脏的有益作用仍需临床试验证实。 手术治疗 肝脏移植手术 酒精性肝硬化患者需要积极防治并发症，在戒酒3~6个月后可以考虑肝脏移植治疗终末期肝病。 重症酒精性肝炎并发慢加急性肝功能衰竭患者，在戒酒和内科保守治疗无效时需要及时考虑肝移植治疗。 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以考虑肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其他病因肝脏移植相似。 肝移植术后仍须有效控制体重和防治糖脂代谢紊乱，从而最大程度降低肝移植术后并发症发生率。 减肥手术 又称代谢手术，不仅最大程度地减肥和长期维持理想体重，而且可以有效控制代谢紊乱，甚至逆转2型糖尿病、代谢综合征及其相关脂肪性肝炎和肝纤维化。 重度肥胖（BMI≥37.5 kg/m 2 ）的2型糖尿病患者，以及中度肥胖（32.5 kg/m 2≤BMI≤37.4 kg/m 2 ）但保守治疗不能有效控制血糖的2型糖尿病患者都可考虑减肥手术。 轻度肥胖（BMI 27.5-32.4 kg/m 2 ）患者如果保守治疗不能有效控制代谢和心血管危险因素也可以考虑减肥手术。 减肥手术不仅可以缓解包括纤维化在内的NASH患者的肝组织学改变，而且可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，但其改善肝脏相关并发症的作用尚未得到证实。 目前尚无足够证据推荐减肥手术治疗NASH，合并NASH或代偿期肝硬化不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证。

肝癌介入治疗全称经动脉导管肝癌介入治疗，是采用的在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备(血管造影机、透视机、CT、MR、B超)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.它是非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。 晚期症状 绝大多数肝癌患者都是在晚期发现自身病情的存在的，通常是因为肝癌起病隐匿，不易被察觉。那么，肝癌晚期患者都有哪些症状存在呢。 1、消化道症状:这一肝癌的症状往往伴随着肝癌患者的整个病程，一般会呈现消化不良、食欲下落、恶心、恶心、腹胀等多种症状，易被误以为慢性肠炎，因此我们要实时进行肝癌的检查，防备误诊的呈现。 2、消瘦乏力:晚期肝癌的症状另有消瘦乏力，能够因为消化功用杂乱、营养吸取停滞致使能量不付，严峻时呈现恶病质，影响康健;下肢水肿也是肝癌的晚期症状之一。 3、恶性腔积液:恶性腔积液是重要的和恶性肿瘤疾病，症状发生肝癌晚期恶性腔积液，如果处理不当，会导致迅速恶化并导致死亡，所以患者们要注意定期进行肝癌的检查，避免这种情况的发生。 4.胸腔转移:肝癌晚期症状中会发现胸腔转移的症状，胸腔转移以右侧多见，可有局部压痛或神经受压症状，可有胸腔积液征。同时，伴随这一肝癌症状的还有骨骼或脊柱转移，颅内转移癌可有神经定位体征。这些转移症状都会在肝癌晚期表现出相应的症状。 5、呼吸障碍:肝癌晚期症状中的呼吸困难往往是因为肺转移造成的，严重的呼吸困难，易引起恐惧，如果不及时处理容易造成的突然死亡。 6、肝昏迷的:在肝癌晚期症状中，人们最不愿意见到的就是肝昏迷症状。肝癌在治疗过程中会有胃肠道出血，继发感染，大量的利尿剂、电解质不平衡，往往会引起的肝昏迷，因此在肝癌应特别注意。 治疗方法 在肝癌中，血管性介入治疗中主要是选择性肝动脉灌注治疗，选择性肝动脉栓塞，选择性肝动脉化疗栓塞。其主要生理学基础是正常肝细胞的血液供应20%-25%来自肝动脉，75%-85%来自门静脉。而原发性肝癌的血液供应90%-95%来自肝动脉，这就为肝癌血管性介入治疗肿瘤提供了解剖学基础。三者具体技术方法是相同的，就是在皮肤上穿刺大概3-5mm的小口，从动脉内插管至肝癌供血动脉，再通过导管给药，不同之处在于给的药物不同。 TAI治疗 是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注药物。这样可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。常用的主要是化疗药物，化疗药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。 TAE 是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤"饿死"。常用的栓塞剂有明胶海绵，超液化碘油、海藻酸钠微球等。 选择性肝动脉化疗栓塞(TACE)就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤。 综合治疗体系 肿瘤分型综合治疗是根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划、合理地应用现有的治疗手段，以最大限度地提高治愈率、提高生存质量。是现阶段治疗肿瘤的新型方案，是绝大多数肿瘤治疗的基本原则。 适应症 根据NCCN美国癌症治疗指南，介入治疗已经被公认为中晚期肝癌的首选治疗。采用局部靶向药物灌注、肿瘤血管栓塞及氩氦冷冻消融等方式集中杀灭肿瘤细胞，最大限度地降低肿瘤负荷(减少恶性肿瘤数量、体积)，并结合CIK细胞过继性免疫治疗、抗肿瘤血管生成药物等，在临床取得了良好的治疗效果，有效地改善了患者的生存质量，延长了生存时间。并可逆转部分患者肝癌分期，使不能切除的肝癌病例转化为可切除的肝癌病例。 优缺点 治疗优点 肝癌已经成为危害社会和人类健康的一大疾病之一，它给人类带来了极大的痛苦和困扰。为了减少肝癌的发病率，肝癌介入治疗显得非常必要，肝癌介入治疗的优点大致有以下几点: 1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等; 2、机理科学:介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小; 3、肝癌介入治疗操作简单易行，安全可靠; 4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒; 5、诊断造影清晰，可以重复进行，便于多次对比; 6、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除; 7、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一; 8、肝癌介入治疗费用相对比较低。 治疗缺点 1、尽管超选择进入，仍有明显副作用，消化道反应最多，给人体带来不适感觉。 2、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，这样癌细胞可以偷偷存活下来。 3、操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。 饮食原则 首先，要强调的是饮食结构要合理。这一肝癌饮食原则要求食谱应多样化:讲究色香味及软烂可口易消化。肝癌患者的消化功能一般都有所下降，食欲不振，所以注意食谱的变化，选择一些患者喜爱的食物;并且提倡荤素搭配，取长补短:荤食与素食的营养价值各有所长，荤食的最大特点是含有人体的必需氨基酸和优质蛋白质;而素食中的植物蛋白质除大豆及豆制品外，其他所含必需氨基酸都不完全，蛋白质质量亦较差，故而要在肝癌的饮食中平衡搭配。 其次，要有足够的热量。充足的热量可减少对蛋白质的消耗，减轻肝脏负担，有利于组织蛋白的合成。肝癌患者每日食物热量以2500~2800千卡的原则较为适宜。若按体重计，则需要按照肝癌饮食每日每千克体重约需热量35~40千卡为原则。 最后，是强调恰当给予肝癌患者在饮食中提供液体需要量:供给充足的液体，稀释胆汁及促进代谢产物从体内排出，尤其有黄疸而无腹水患者，可大量喝水。适当多饮果汁、米汤、蜂蜜水、西瓜汁等。但肝癌腹水患者伴明显低钠血症时，在饮食上应限制水分摄入。

2019年原发性肝癌诊疗规范PTT

一个典型经桡动脉入路的较复杂位置肝癌的微球栓塞。